金属植入物内固定修复跖跗关节损伤：18例生物力学评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.35.021

摘要/Abstract

摘要：

背景：跖跗关节(Lisfranc关节)损伤为临床较为少见的疾病，发病率较低，误诊率也较高。目前多采用切开复位内固定方法治疗，但是该类型损伤术后长期随访观察较少，对于术后足部运动功能也没有深入的研究。
目的：评价Lisfranc损伤金属植入物内固定后患者足部功能的变化。
方法：对18例Lisfranc损伤的患者采取金属植入物内固定治疗，内固定物包括克氏针、螺钉及钢板，术后6-8周开始拄拐杖下地锻炼。术后1年进行随访，采用比利时Footscan系统测定患足足底压力分布，美国矫形足踝协会评分系统对患足术后的功能进行评价，以期评估术后1年患足的稳定性和运动功能。
结果与结论：Lisfranc损伤内固定修复后1年，骨折均获骨性愈合，患足在第4跖骨底(M4)和第5跖骨底(M5)峰值压力明显增高(P < 0.05)，第5跖骨底(M5)及足中部底(MID)冲量高于健侧(P < 0.05)。患足美国矫形足踝协会评分平均为(87.26±21.13)分，优良率占到89%。提示Lisfranc损伤金属植入物内固定修复后患足的主要负重由前足内侧转移到外侧，其余压力变化不明显，患足的功能恢复满意。由此可见Lisfranc损伤内固定治疗力争达到解剖复位的同时积极进行康复训练，能够基本保证足部功能恢复，使重建得跖跗关节复合体在力学方面达到新的平衡。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 骨植入物, 跖跗关节, Lisfranc损伤, 内固定, 稳定性

Abstract:

BACKGROUND: Lisfranc injury is rarely seen in clinical practice, with a low incidence and a high misdiagnosis rate. At present, open reduction and internal fixation is the major treatment, but there is little evidence available on the long-term follow-up following injury and foot motor functions following surgery.
OBJECTIVE: To evaluate the change of foot functions after metal graft internal fixation in patients with Lisfranc injury.
METHODS: Eighteen patients with Lisfranc injury were treated with internal fixation of metal grafts, such as Kirschner wire, screws and steel plate. At 6-8 weeks postoperatively, patients began to walk with crutches. After 1 year follow-up, the Footscan balance system and AOFAS scores were applied to evaluate the foot stability and function of patients.
RESULTS AND CONCLUSION: After 1 year of internal fixation, all bone fractures were healed, the peak pressure of affected foot in the fourth metatarsal (M4) and the fifth metatarsal (M5) was significantly increased (P < 0.05), and the impulse in the fifth metatarsal (M5) and mid-foot bottom (MID) was higher than the contralateral side (P < 0.05). The AOFAS score of affected foot was 87.26 ± 21.13 points, the rate of excellent and good efficacy accounted for 88.9%. Internal fixation can rebuild Lisfranc complex stability, the body weight is transferred from the inside to the outside in the front foot, and the remaining pressure did not change significantly, thus the foot function is recovered satisfactorily.

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Key words: internal fixators, biomechanics, prostheses and implants

中图分类号:

R318

侯彦杰，闫斌，韩亚军，伊力哈木•托合提. 金属植入物内固定修复跖跗关节损伤：18例生物力学评价[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(35): 5693-5698.

Hou Yan-jie, Yan Bin, Han Ya-jun, Yilihamu•tuoheti . Internal fixation of metal graft for repairing Lisfranc injury: biomechanical evaluation in 18 cases[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(35): 5693-5698.

图/表（结果） 2

2.1 参与者数量分析 按意向性处理，纳入单足Lisfranc损伤患者18例，根据健侧和患侧分为对照组和观察组。所有患者均获得随访，随访时间1年以上，无脱落。

2.2 峰值压力结果 M1、HL和HM峰值压力患侧低于健侧(P < 0.05)；M4和M5峰值压力患侧高于健侧(P < 0.05)。T1、T2-5、M2、M3和MID峰值压力两侧差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.3 冲量结果 M1、HL和HM冲量患侧低于健侧(P < 0.05)；M5、MID冲量患侧高于健侧(P < 0.05)。此外T1、T2-5、M2、M3和M4两侧冲量差异无显著性意义(P > 0.05)，见表2。

2.4 足部功能 18例患者均获随访，骨折均达到骨性愈合。采用AOFAS评分对术后功能进行评定，平均为(87.26±21.13)分，其中优10例，占55.6%；良6例，占33.3%；可1例，占5.6%；差1例，占5.6%，优良率达89%。全部患者均可穿平常鞋子正常行走，步态基本正常。

2.5 典型病例

病例1：患者男性，29岁，诊断为“左足Lisfranc损伤Myerson分型B型，左足第3跖骨骨折”，患者入院后经检查未见手术禁忌证，急诊手术切开复位内固定治疗，给予克氏针和普通螺钉置入内固定损伤的Lisfranc关节，Lisfranc关节复位良好，术中给予第3跖骨复位，位置良好未予内固定。术后给予患足石膏托外固定6周，术后6周扶拐杖下地锻炼。术后2个月复查拍片见Lisfranc关节愈合良好，给予拔除克氏针逐步开始功能锻炼。1年后复查足底压力M4和M5区增加明显，根据AOFAS标准足部功能为优，见图3。

病例2：患者男性，37岁，诊断为“左足Lisfranc损伤Myerson分型B型，左胫骨远端骨折”，患者入院后经检查未见手术禁忌证，入院后第2日择期行手术切开复位内固定治疗，给予空心螺钉置入内固定损伤的Lisfranc关节，Lisfranc关节复位良好；给予胫骨远端普通螺钉固定，骨折复位良好。术中C壁拍片见Lisfranc关节复位良好，正、侧及斜位均为正常解剖复位，足弓得以恢复。术后给予患足石膏托外固定6周，术后6周扶拐杖下地锻炼。术后2个月复查拍片见Lisfranc关节愈合良好，1年后复查足底压力M3、M4、M5和MID区增加明显，根据AOFAS标准足部功能为优，见图4。

2.6 不良事件 18例Lisfranc损伤患者中有1例在术后第6周出现克氏针松动滑出现象，拍片未见骨折块移位。1例出现切口延迟愈合现象。未见感染、断钉断裂及螺丝松动等现象出现。

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引言

Lisfranc关节又称跖跗关节，该部位的损伤广义地称为Lisfranc损伤，所以Lisfranc损伤是跖跗关节复合体的损伤。其临床发生率约为0.2%，首诊的漏诊率可高达1/3^[1]。如果治疗不及时，常常导致足部疼痛及功能障碍，严重影响正常生活。近年来随着高能量致伤的增加，发病率呈逐渐上升趋势，其损伤对足的负重及功能都产生影响。Lisfranc关节虽然是足部小关节，但是它为足弓的一部分，第2跖跗关节构成足背的最高点。目前对于Lisfranc损伤手术多为追求解剖复位，尽量保留足部小关节功能。而关节融合后多作为二期补救手术治疗。对于Lisfranc损伤固定物的选择，一般多选择克氏针、螺钉、钢板甚至外固定支架等坚强固定物来治疗。单纯采用克氏针作为内固定，优点是操作简单，损伤较小并且费用较低，但是最大的缺点就是骨块极易沿克氏针旋转及滑移，稳定性较差。对于要求牢固固定的部位，螺钉和钢板就是较好的选择。在实际操作当中，对于一般的Lisfranc损伤，可根据具体情况使用克氏针和螺钉来固定，固定效果良好，操作较为简单，并且能够克服单纯克氏针固定的缺点，并且损伤较小，术后达到了较为理想的效果。而对于Lisfranc损伤伴有跖骨和其他部位骨折的患者，在克氏针和螺钉固定基础上，酌情给予钢板固定，固定效果可靠，效果也比较理想。作者在手术治疗Lisfranc损伤时追求解剖复位和保护足部小关节功能，术后效果理想。目前多数学者针对Lisfranc损伤多采取切开复位内固定治疗，但是由于该类骨折发病率低，统计较为困难，所以目前对术后Lisfranc关节的功能恢复情况的研究却并不深入，尤其是对于术后足部运动功能的研究却鲜有报道。

文章收集了新疆医科大学第二附属医院18例Lisfranc损伤内固定治疗的患者，均为闭合性损伤且为单足损伤，以方便与健侧的对比，定期随访进行足底部受力检测和中足部功能评分，随访时间均在1年以上，目的是研究Lisfranc损伤内固定治疗后患足的功能。

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材料方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2010年9月至2012年10月在新疆医科大学第二附属医院骨科完成。

对象：

纳入标准：①符合诊断标准的Lisfranc损伤患者^[2]。②给予患者及家属讲述试验目的并且签署知情同意书。③无严重的代谢性疾病以及器质性疾病的患者。④单足闭合性Lisfranc损伤，健侧单足健康，无损伤及疾患病史。⑤内固定选取克氏针、螺钉及钢板固定的患者。⑥损伤后10 d内给予内固定手术治疗者。

排除标准：①Lisfranc损伤严重无法行内固定治疗的患者。②Lisfranc损伤呈开放性损伤，双足损伤的患者。③无法耐受及无法配合手术治疗的患者。④选择关节融合的患者。⑤陈旧性Lisfranc损伤的患者。

根据纳入排除标准共选择Lisfranc损伤患者18例，所有患者均为单足损伤，选择Lisfranc损伤的患足作为观察组，选择健足作为研究的对照组。全部18例患者中男12例，女6例；年龄21-67岁，平均(42.84±10.12)岁；右侧骨折11例，左侧7例。患者均经X射线、CT检查确诊为Lisfranc损伤。按Myerson分型^[3]，A型同向型脱位5例，B型单纯型脱位10例，C型分离型脱位3例。其中合并跗间关节脱位3例，跖骨骨折8例，舟骨骨折1例，楔骨骨折4例。均伤后10 d内给予内固定治疗。观察组给予多选取克氏针、螺钉及钢板置入内固定。术后定期复查X射线，术后6-8周开始在拐杖下地锻炼。所有患者未见骨折不愈合。详细情况见表1。

材料：①克氏针，购自上海浦东金环医疗用品有限公司, 产品标准：Q/IKWI09-2000，采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢材料制成。②空心螺钉，购自天津正天医疗器械有限公司，产品标准：YZB/国 0541-2005，该产品材质为Ti6Al4V钛合金。③普通螺钉，购自天津正天医疗器械有限公司，产品标准：YY0018，采用00Cr18Ni14Mo3不锈钢制造。④钢板：山东威高公司提供，国食药监械(准)字2013第3460494号，采用Ti6Al4V钛合金材料制造。

方法：

足底压力测试：所有患者于术后 1 年接受动态足底压力分布测量。采用比利时Footscan平板式足底压力测试系统，测力平板面积40 cm×50 cm，传感器0.5 cm×0.7 cm，传感器密度为4个/cm²。设备放置于水平地面，患者赤足以正常步态自然行走，连续测量3次取平均值。该系统足底分为10个区(图1)，由前至后依次为。第1趾骨底区(T1)、第2-5趾骨底区(T2-5)、第1跖骨底区(M1)、第2跖骨底区(M2)、第3跖骨底区(M3)、第4跖骨底区(M4)、第5跖骨底区(M5)、足中部底区(MID)、足跟外侧底区(HL)、足跟内侧底区(HM)。本文测量患侧和健侧10个区的峰值压力及冲量(图2)。

足部功能评价：采用美国矫形足踝协会(American orthopedic foot and ankle society，AOFAS)的中足评分标准^[4]，对患足术后的功能进行疗效评价，该系统总分设定为100分，包括足部功能总体占50分，疼痛部分占40分，足对线10分，结果评定标准： 90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，差为< 50分。

主要观察指标：术后1年进行随访，采用比利时Footscan系统测定患足足底压力分布，以美国矫形足踝协会评分系统对患足术后的功能进行评价，以期评估术后1年患足的稳定性和运动功能。

统计学分析：测量所得的患侧与健侧的峰值压力和峰值冲量用x(_)±s表示，采用SPSS 17.0统计软件进行配对样本t 检验。P < 0.05时为差异有显著性意义。

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讨论

广义上的Lisfranc关节包括跖骨间和跗骨间关节，又称为Lisfranc关节复合体，而狭义上的Lisfranc关节仅包括第1，2跖跗关节及第1，2楔骨间关节。Lisfranc关节是连接前足与中足重要关节，维持整个足横弓的稳定性。由于跖骨基底部形成一个“罗马拱门”内高外低的状结构，其“拱心”为第2跖骨基底部。因此Lisffanc损伤时，最常涉及第2跖骨基底部骨折^[5]。当患者的Lisfranc关节发生骨折脱位时，患足横弓就会造成破坏，恢复患者的足弓结构和形态至关重要．是保证Lisfranc关节功能恢复的关键。Castro等^[6]报道提出“跖跗关节复合体”这一概念，其包括了跖跗关节、近侧跖骨间关节和前跗骨间关节、韧带及周围软组织，作为一个整体。为了便于认识，目前较为认可的Lisfranc关节三柱理论：包括内侧柱、中柱和外侧柱。内侧柱由第1跖骨和内侧楔骨构成，中柱包括第2、3跖骨和中外楔骨，外侧柱则由第4，5跖骨和骰骨构成^[7]。Myerson分型将Lisfranc关节损伤分为3型，A型整体分离型；B型部分分离型，B型分为B1型内侧移位的部分分离，B2型外侧移位的部分分离；C型分叉型分离型，C型包括C1型部分移位的分叉型分离，C2型整体移位的分叉型分离。

由于Lisfranc关节结构复杂，明显的体征较少，有研究认为其有20%左右的误诊率^[8]，X射线无法检查的Lisfranc损伤中有24%能被CT查出^[9]，此外MRI在发现韧带断裂方面灵敏度高达94%^[10]。MRI在Lisfranc损伤方面的精确度为80%左右^[11]。所以在常规X射线检查的基础上，给予CT和MRI检查，可以减少误诊率的发生^[12]。目前Lisfranc损伤逐渐受到临床医师的关注^[13]。足背动脉和伴行的腓深神经从第1，2跖骨基底部间隙向跖侧走行，手术时因注意避免损伤。Lisfranc损伤手术治疗最关键处在于复位内侧楔骨与第2跖骨基底部的脱位，并维持其稳定性^[14]。Lisfranc第2关节处是纵弓和横弓交汇处，复位时跖基底横韧带的牵拉作用其余关节会自动复位^[15]。Lisfranc关节复位的顺序一般是首先第2关节复位，然后第1关节，最后是第3，4，5关节。此外周围的撕脱骨折块应该及时清理，避免术后疼痛的发生^[16]。鉴于重建Lisfranc韧带对稳定整个跖跗关节的重要性，Chaney^[17]建议使用1枚3.5 mm空芯螺钉或皮质骨螺钉由内侧楔骨向第2跖骨基底部进行固定，替代Lisfranc韧带的作用。而其余的跖跗及楔骨关节可选用克氏针、空心螺钉或钢板来固定^[18-19]。Sands等^[20]认为lisfranc韧带的修复时间为16周，所以对于内侧楔骨向第2跖骨的固定避免选用克氏针^[21]，而第4，5跖骨与骰骨间属于微动关节，避免断钉断板及足部功能的影响，可以使用克氏针固定，一般于8周左右拔出克氏针^[22]。医生在操作中力争达到解剖复位，解剖复位或近解剖复位对于改善Lisfranc骨折脱位患者足部功能至关重要^[23]，是术后获得疗效的重要保证^[24]。手术入路的选择包括单切口和双切口，单切口从踝关节到第2跖骨间隙，走形足背正中线，双切口内侧应位于第1，2跖骨间隙，外侧切口应位于第3、4跖骨间隙^[25]。目前国际公认的Lisfranc损伤骨折复位标准是：X射线正位、侧位和斜位均达到解剖复位，此外复位成功后保证第1，2跖骨基底间隙以及内中楔骨间隙均小于2 mm，跖跗骨轴小于15°为近解剖复位，并且不能超过这个范围^[26]。此外，虽然国外有学者认为采用跖跗关节融合手术治疗可避免创伤性关节炎^[27]，但是Lisfranc关节的活动度以及足弓的缓冲功能难免会丧失。

1993年Young^[28]首先报道足底压力系统在足踝外科疾病的诊断及治疗中具有重大意义。足底压力分布测试能够反映人体站立或步行时足底压力分布状态，反映足部功能等情况。Footscan系统是临床应用最广泛的足底压力测试系统。目前对于Lisfranc损伤内固定术后足部功能的研究多见报道，评价标准也多采用美国足踝外科协会(AOFAS)中足评分系统，术后足部功能的恢复和本文也基本一致，国内外大部分的结果保持在75分(优和良)以上^[21,29-30]。而对于Lisfranc损伤内固定术后足底压力的研究却鲜见报道。本研究发现术后1年足底压力的检测结果，健侧的压力主要聚集在足跟部(HM，HL)和足内侧(M1，M2，T1)区域，而患侧足部压力主要聚集在足跟部(HM，HL)和足内侧(T1，M1，M2，M3)区域，但是患侧的足跟部(HM，HL)、足内侧(M1，M2)压力有所下降，而患侧的前侧和外侧(T1-5和MID)的压力明显上升。由此可见患侧相比于健侧足跟及前足内侧负重减轻，而前足外侧负重增加。作者认为可能是由于术后固定时间过长，肌力下降，足部各关节及踝关节僵硬。或者由于局部Lisfranc关节复杂，术后发生了局部解剖学的变化。由于骨科手术创伤后关节炎达10%-55%^[31]，也有可能是术后创伤后关节炎导致足部负重的变化。术后患足感觉及运动功能的减退等因素也可能会导致足底负重的变化。此外，作者在统计峰值压力和峰值冲量时，数据结果波动较大，并且健侧和患侧均有大范围的波动，认为主要是由于样本较小、步态习惯不同以及健侧代偿等因素有关。但是总体来说，数据还是直观的体现了术后足底压力的变化。作者在术后6-8周后早期行介入康复治疗，术后积极消除Lisfranc关节肿胀，加强受累关节的主动被动运动，积极预防创伤性关节炎的发生。在术后1年随访时AOFAS优良率达到89%，行走功能基本正常。由此可见，手术解剖复位的同时术后积极的康复锻炼，是Lisfranc损伤术后足部功能恢复的关键因素。

目前，Lisfranc损伤误诊率及伤残率较高^[32]，人们对于Lisfranc损伤的认识还不全面。对于Lisfranc损伤的研究还将进行下去，随着今后样本的增加，对于内固定治疗Lisfranc损伤的研究将更加具体化和有针对性。

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